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医疗器械经营许可告知承诺制承诺书

致：[所在地设区的市级药品监督管理部门]

本单位（人）就申请医疗器械经营许可事项，现根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》以及《关于全面推行医疗器械经营许可（备案）告知承诺制的公告》等相关法律法规及规范性文件的规定，对本单位（人）的经营条件、经营行为及法律责任作出如下郑重承诺。本单位（人）已详细知晓行政机关告知的全部内容，并自愿以本承诺书作为申请材料的组成部分，自愿承担由此产生的一切法律责任。

一、申请事项基本情况

本单位（人）郑重声明，本次申请的医疗器械经营许可项目及相关信息真实、准确、完整，且符合法定形式。具体申请信息如下表所示：

项目

内容

企业名称

[请填写企业全称]

统一社会信用代码

[请填写代码]

注册地址

[请填写营业执照注册地址]

经营场所地址

[请填写实际经营地址]

库房地址

[请填写库房详细地址，如无独立库房请注明]

法定代表人/负责人

[姓名]

身份证号码

[号码]

联系电话

[电话号码]

申请许可范围

[请详细列出申办的经营范围及分类编码，例如：Ⅲ类：6840植入材料和人工器官，6864医用卫生材料及敷料等]

经营方式

[批发/零售/批发兼零售]

二、对告知承诺制审批模式的认知与确认

本单位（人）已充分理解并接受医疗器械经营许可“告知承诺制”的审批模式。我们深知，该模式是指行政审批部门一次性告