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医疗行业康复科康复治疗师康复治疗操作手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与病史询问

首先需建立标准化的电子病历档案，记录患者全名、年龄、性别、职业、婚姻状况、教育程度及既往病史，这是所有评估的基石。询问既往手术史时，需明确记录手术日期、手术名称、术式细节及术后恢复情况，例如“2023年5月10日行左膝关节置换术，术后恢复良好”。

详细采集用药史，包括处方药、非处方药及中草药的使用时长、剂量及不良反应，如“长期服用阿司匹林10年，偶有牙龈出血”。重点询问过敏史，特别是药物、食物及环境过敏源，如“对青霉素及鸡蛋蛋白过敏”。记录社会支持系统信息，包括家庭结构、主要照护者关系、经济状况及居住地环境，如“居住在老旧小区，无电梯”。

整理近期重要医疗事件，包括住院记录、门诊病历、检验报告及影像片子，作为评估的客观依据。

1.2运动功能评定与体能评估

采用美国运动功能评定量表（MMSE）进行认知筛查，满分30分，患者得分低于24分提示认知障碍风险。使用美国肌力分级系统（S）记录上肢肌力，正常范围0-5级，患者上肢肌力评估为3级，提示存在肌萎缩。

运用美国关节活动度量表（ROM）测量髋、膝、踝关节活动度，正常范围0-180度，患者髋关节活动度仅100度，提示关节僵硬。使用美国功能独立性度量表（ADL）评估日常生活自理