玻尿酸注射治疗知情同意书.docx

玻尿酸注射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________

经您本人要求，结合您的面部状况及治疗需求，医师拟为您实施玻尿酸注射治疗。为保障您的权益，现向您充分告知以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、治疗前评估情况

您已向医师如实告知以下信息（请勾选或填写）：

□无药物/食物过敏史□有过敏史（具体：__________）

□无重大疾病史（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍、自身免疫性疾病等）□有相关病史（具体：__________，目前控制情况：______