拔罐艾灸理疗治疗知情同意书.docx

拔罐艾灸理疗治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________病历号：_________

经您本人或家属（监护人）申请，我机构拟为您实施拔罐联合/或艾灸理疗治疗（以下简称“本治疗”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、治疗前评估

实施本治疗前，医师将详细询问您的既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、皮肤疾病等）、过敏史（如对艾草、酒精、胶布等物质过敏）、当前症状及治疗史，并进行必要的体格检查（如皮肤完整性