包皮环切手术医疗知情同意书.docx

包皮环切手术医疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

经您陈述及相关检查（包括但不限于体格检查、实验室检验），目前诊断为：包茎/包皮过长伴反复感染（包皮龟头炎）/包皮口狭窄影响排尿/包皮过长合并尖锐湿疣等病变/其他________（具体诊断）。基于上述诊断，结合您的症状、体征及治疗需求，经医师评估，建议行包皮环切手术以改善局部卫生、降低感染风险、缓解排尿困难或消除病变影响。

一、手术方式说明

根据您的具体情况，拟采用以下一种或多种手术方式（由术者术中根据实际情况调整）：

1.传统包皮环切术：通过手术刀或剪刀切除多余包皮