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孕产妇护理文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范各级各类医疗机构孕产妇护理文书书写行为，强化护理文书的法律效能与临床指导价值，保障孕产妇及新生儿护理安全，提升妇产科护理服务质量，统一护理文书书写标准，特制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国母婴保健法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《妇产科护理实践指南（2023版）》及相关行业标准制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构中从事孕产妇护理工作的注册护士、护理实习生、进修护士，以及妇产科护理管理人员。

1.4基本原则

客观真实原则：护理文书必须基于实际观察、操作及沟通结果书写，严禁虚构、臆造或主观推断。

准确及时原则：书写内容用词精准、数据无误，严格遵循时限要求完成，危急重症护理记录需实时书写。

完整规范原则：文书内容涵盖所有必备要素，格式符合统一标准，不得遗漏关键信息。

逻辑清晰原则：记录内容按时间或病情发展顺序排列，层次分明，表述连贯。

责任明确原则：护理文书需由执行护士本人签名，明确责任主体，严禁代签或冒签。

二、基本书写规范

2.1通用书写要求

术语规范：统一使用医学专业术语，避免口语化表述。例如记录腹痛需写“腹部阵发性胀痛，持续30秒，间隔5分钟”，而非“肚子疼一阵一阵的”。

字迹与格式：手写文书需字迹清晰、工整，使用蓝黑或碳素墨水书