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制造企业医院院感质量检查台账SOP及配套表单模板

一、适用对象、使用场景与交付件清单

本文件适用于制造企业自设医院、医务室、厂区卫生站、急救室、职业健康观察室、隔离观察间以及外包驻厂医疗服务点的院感质量检查、日常消毒记录、问题整改闭环、培训签到、现场督查和月度台账管理。使用目标是把院感要求落到岗位、频次、记录、复核和归档，不以口头通知替代表单记录，不以临时抽查替代计划性督查。

本资料为非考试资料，不设分值；验收以模块完整、字段可填写、检查有依据、整改可追踪、培训有签到、资料可归档为标准。文档中的空格、勾选项和示例行可直接打印使用，也可复制到企业内部表单系统。

序号

交付件名称

用途

使用频次

责任岗位

1

院感质量检查流程SOP

明确检查策划、实施、记录、整改、复核、汇总和归档步骤

年度修订，月度执行

院感管理员、医务室负责人

2

岗位责任矩阵

确定谁负责、谁执行、谁复核、谁审批

制度发布及岗位变更时

综合管理部、EHS、医务室

3

院感质量检查台账

记录检查对象、发现问题、风险等级、整改进度和关闭状态

每次检查后当日登记

院感管理员

4

日常消毒记录表

记录诊室、处置室、观察室、器械台面、候诊区等消毒情况

每日/每班

值班护士或指定人员

5

现场督查检查清单

对环境、手卫生、医疗废弃物、消毒剂、物资和培训进行逐项核查

每周/每月

督查人员

6

问题整改闭环单

承接不符合项，明确责