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医疗机构执业许可告知承诺制承诺书

本人（单位）已详细阅读并知悉《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及卫生健康行政部门关于医疗机构执业许可告知承诺制的相关规定。现就申请医疗机构执业许可事宜，作出如下庄严承诺，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

一、申请人基本信息

事项

内容填写

拟设医疗机构名称

（请填写具体名称）

设置单位/人姓名

（请填写具体名称）

统一社会信用代码

（请填写具体代码）

法定代表人/主要负责人

（请填写姓名及身份证号）

注册地址（执业地址）

（请填写详细地址）

医疗机构类别

（如：综合医院、门诊部、诊所等）

诊疗科目

（请填写详细科目代码及名称）

服务对象

（如：社会、内部、境外人员等）

所有制形式

（如：全民、集体、私营、股份制等）

经营性质

（如：非营利性、营利性）

床位（牙椅）数

（请填写具体数量）

拟投资总额

（请填写金额及币种）

二、关于机构选址与建筑设计合规性的承诺

本人（单位）郑重承诺，本次申请执业许可的医疗机构，其选址、建筑设计及内部布局严格遵循国家相关法律法规及卫生标准，具体承诺如下：

1.选址合法合规承诺

选址符合所在区域的医疗机构设置规划，无违反规划禁止设立医疗机构的情况。选址符合所在区域的医疗机构设置规划，无违反规划禁止设立医疗机构的情况。

选址周边无污染源，空气质量、水质、土壤等环境指标符合国家卫生标准。选址周边无污染源