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护理不良事件根因分析整改措施

一、事件基本概况与详细经过

1.事件背景与基本信息

本次根因分析对象为某三甲医院心血管内科发生的一起“静脉输液给药错误”不良事件。事件发生于2023年11月15日，涉及一名住院号为202311058的患者，男性，72岁，诊断为“冠心病、心力衰竭、心律失常”。当班责任护士为工作年资3年的护士李某，护师职称。事件性质属于II类不良事件（未造成患者明显机体损伤，但需要密切观察或采取干预措施），已按照医院《护理不良事件上报与处理制度》在规定时间内完成了网络直报。

2.事件详细经过复盘

11月15日白班（08:00-16:00），科室患者收容量大，危重患者占比高，护士李某分