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脑梗死住院病历

入院记录

一般项目

患者XXX，[性别]，[XX岁]，[民族]，[婚姻状况]，[职业]。因“突发左侧肢体无力伴言语不清XX小时”于XXXX年XX月XX日XX时XX分入院。患者及家属对病史陈述尚清晰。

主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清XX小时。

现病史

患者于入院前XX小时（具体时间可描述，如：今晨XX时许），无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢抬举费力，持物不稳，左下肢行走拖曳，站立及行走需人搀扶。同时伴有言语不清，表达费力，旁人可部分理解其意，但语速缓慢，吐字欠清。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁。发病后家属急将其送至当地医院，行头颅CT检查示：未见明显急性出血灶。为求进一步诊治，转诊至我院，急诊以“急性脑梗死”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食，大小便未解，体重无明显变化。

既往史

平素体健（或具体描述）。有“高血压病”史XX年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服“XX降压药”（如：硝苯地平缓释片）治疗，血压控制尚可（或不详）。有“2型糖尿病”史XX年，口服“XX降糖药”（如：二甲双胍）或胰岛素治疗，血糖控制情况（可描述为：尚可/欠佳/不详）。有“高脂血症”史XX年，未规律服药（或曾服“XX降脂药”）。否认冠心病、房颤等病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏