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儿童感觉统合能力评定报告单

一、基本信息

儿童姓名：[儿童姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

实足年龄：[岁月]

评估日期：[年月日]

评估地点：[评估机构/地点]

评估人员：[评估师姓名]

主要照护人：[姓名]

联系电话：[请填写常用联系电话]

儿童主要情况简述：（由家长或教师提供，例如：注意力不集中、动作协调性欠佳、情绪易激动、与人互动困难等）

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二、评定目的

1.全面了解儿童当前感觉统合各方面的发展水平。

2.识别儿童在感觉处理、姿势控制、动作协调及相关功能领域可能存在的优势与不足。

3.为制定个性化的感觉统合训练方案或教育干预策略提供客观依据。

4.作为后续干预效果追踪与评估的基准。

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三、评定方法与工具

本次评定综合采用以下方法，以确保结果的全面性与客观性：

1.标准化量表评估：采用[例如：儿童感觉统合能力发展评定量表（SCS）、感觉统合功能评定量表等，请根据实际使用量表填写]对儿童的感觉统合功能进行量化评估。

2.结构化观察：在预设的游戏及活动情境中，观察儿童对不同感觉刺激（前庭、本体、触觉等）的反应、动作计划与执行能力、姿势控制、双边协调等表现。

3.看护人访谈：与家长/主要照护人及教师进行深入交流，了解儿童在家庭、学校等自然环境中的日常行为表现