内分泌专科护理个案.docVIP

2型糖尿病合并糖尿病足溃疡个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，65岁，退休工人，因“发现血糖升高10年，左足破溃伴疼痛1周”入院。既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

入院评估

症状与体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重指数（BMI）28.2kg/m2（肥胖）。左足第1跖趾关节外侧可见一2.5cm×3.0cm溃疡创面，创面基底呈灰白色，伴少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显；双下肢足背动脉搏动减弱，针刺觉、温度觉减退。

实验室检查：空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%；肝肾功能、电解质正常；血脂：总胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L；创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。

辅助检查：足部X线片未见骨质破坏；下肢血管超声提示双下肢动脉粥样硬化伴轻度狭窄；神经传导速度测定显示双下肢周围神经病变（运动神经传导速度减慢）。

诊断

2型糖尿病（血糖控制不佳）

糖尿病足溃疡（Wagner分级2级：深度溃疡，未累及骨组织）

糖尿病周围神经病变

糖尿病周围血管病变

高血压病2级（很高危）

高脂血