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食管穿孔的个案护理

一、病例概述

患者男性，45岁，因“突发胸骨后剧烈疼痛伴吞咽困难6小时”入院。患者6小时前在家中进食鱼刺后出现剧烈胸痛，疼痛呈持续性锐痛，向背部放射，伴吞咽困难、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。既往体健，无慢性病史及手术史。入院查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦面容，强迫体位，胸骨后压痛明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT提示食管上段后壁可见一约0.5cm×0.8cm的穿孔，纵隔内可见少量积气。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉胸骨后剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为8分，疼痛性质为锐痛，与吞咽动作相关，安静休息时疼痛稍缓解。

吞咽功能评估：患者吞咽困难明显，无法进食固体食物，饮水时出现呛咳。

生命体征评估：体温轻度升高，心率偏快，呼吸频率正常，血压稳定。

营养状况评估：患者发病前饮食正常，发病后未进食，存在营养摄入不足风险。

并发症评估：患者存在纵隔感染、气胸、脓胸等并发症风险。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛及吞咽困难，出现明显焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧。

三、护理诊断

急性疼痛：与食管穿孔导致的组