颅内出血及脑疝护理个案.docVIP

高血压性脑出血合并脑疝患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月15日急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，但未规律监测血压。

主诉：突发剧烈头痛、呕吐，随后意识模糊，右侧肢体无法活动。

入院查体：体温36.8℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压200/120mmHg。意识呈浅昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。颈部抵抗明显，克氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构向右侧偏移约1.5cm，提示脑疝形成。血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：高血压病史10年，未规律服药及监测血压。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病家族史。

生活习惯：长期吸烟（20支/日，30年），饮酒（白酒约2两/日，20年），饮食偏咸、油腻。

发病诱因：发病前1小时曾与人争吵，情绪激动。

（二）身体评估

意识状态：浅昏迷，对疼痛刺激有反应，但不能睁眼、言语。

生命体征：血压显著升高，心率、呼吸尚平稳。

神经系统体征：