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脑卒中后肌力障碍患者的个案护理报告

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：20250415008

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年5月20日

诊断：①缺血性脑卒中（右侧基底节区）；②左侧肢体肌力障碍（上肢肌力1级，下肢肌力2级）；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，既往有10年高血压病史（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、8年糖尿病病史（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。入院时神志清楚，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体无主动活动，肌张力降低，巴氏征阳性。头颅CT提示右侧基底节区低密度影，符合缺血性脑卒中表现。

二、护理评估

（一）肌力与运动功能评估

采用Lovett肌力分级法对患者肢体肌力进行评估，结果如下：

部位

肌力分级

具体表现

左侧上肢

1级

仅见肌肉轻微收缩，无关节活动

左侧下肢

2级

可在床面平移，但无法对抗重力抬离床面

右侧肢体

5级

肌力正常，可完成所有主动活动

（二）日常生活活动能力（ADL）评估

采用Barthel指数评估，得分20分（极重度依赖），具体表现：

进食：需完全协助

穿衣：需完全协助

洗澡：需完全协助

转移：需2人协助

如厕：需完全协助

（三）并发症风险评估

压疮风险：Braden评分10分（高风险），原因：左侧肢体活动障碍，长期卧床，皮