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不良事件反复复发？90医院的复盘，都栽在这3大盲区、5大根因误区里.pptxVIP

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  • 2026-05-26 发布于陕西
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不良事件反复复发？90医院的复盘，都栽在这3大盲区、5大根因误区里.pptx

    不良事件反复复发？90%医院的;目录;复盘流于形式：不良事件分析的三;只追责个人，不追溯系统;只复盘结果，不排查防线;只写整改文字，不做闭环落地;真正的根因分析：跳出追责，聚焦;制度流程维度;预警防控维度;拦截监管维度;培训能力维度;管理闭环维度;有效整改闭环：让每一次复盘都能;精准还原事件，明确影响;多维溯源根因，排查防线漏洞;制定标准化、具象化整改方案;压实责任闭环，限时落地追踪;质控的终极价值：修体系，而非追;厘清不良事件分析的终极目的;配套标准化不良事件根因分析表助;谢谢

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