病历里的护身符：会写和不会写，结局天差地别.pptxVIP

2026/05/25

病历里的“护身符”

会写和不会写，结局天差地别

汇报人:平淡是真

CONTENTS

目录

01

先看“不会写”的代价：一句话赔了83万，冤不冤？

02

手把手教你“会写”：把病历写成“证据链”

03

除了病历，这两个“文字动作”能救你的命

先看“不会写”的代价：一句话赔了83万，冤不冤？

01

案例：急诊外科车祸腹痛患者赵先生拒绝住院，医生仅记录“建议住院继续观察，患者拒绝”，未签书面文件、无见证，患者后续去世医院被判赔83万

急诊腹痛患者拒绝治疗出院

患者因车祸致腹痛就诊，检查发现腹腔积液，经医生建议住院观察后，患者仍在住院第六天坚持要求出院，医生仅做简单病程记录。

未留存告知与拒绝的书面证据

医生仅在病历记录“建议住院继续观察，患者拒绝”，既没有签署任何相关书面文件，也没有找第三方在场对该过程进行见证。

患者去世后医院被判赔偿83万

患者出院一个半月后在家突发状况经抢救无效死亡，家属起诉索赔，即便司法鉴定认定诊疗和死亡无关，法院依旧判决医院赔偿83万。

法院判决原因：病历未体现医生告知具体风险，无法证明尽到告知义务，患者“拒绝”缺乏白纸黑字的证据

现有病历记录无法证明告知义务已履行

法官仅依据病历证据判断，“建议住院继续观察”的表述，无法体现医生已向患者告知不住院的具体风险。

患者拒绝治疗缺乏有效书面证据

病历只有一句简单记录，没