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医疗行业护理部护理主管护理质量手册（执行版）

第1章

1.1总则与适用范围

本手册依据国家卫生健康委员会发布的《医院护理质量管理规范》及《三级医院评审标准》编制，旨在规范护理部作为医院护理质量管理体系核心执行层的管理行为，确立全院护理工作的标准化流程与质量底线，确保患者护理服务的连续性与安全性。适用范围涵盖医院所有临床科室、护理单元及护理站，具体包括住院部、门诊护理站、急诊抢救室、重症监护室（ICU）以及手术室、导管室等所有涉及护理操作的区域，所有从事临床护理工作的护士、护理管理人员及质控专员均受本手册约束。

本手册确立了“以患者为中心”的服务理念，明确了护理质量管理的核心对象为护理过程（包括评估、实施、监测及评价），管理手段包括质控检查、质量改进项目、护理不良事件分析及护理文书书写等，形成闭环管理。本手册要求建立以数据为依据的决策机制，所有护理质量指标必须通过信息系统自动抓取或定期手工统计形成，严禁凭经验主观判断，确保数据真实、可追溯、可验证，为全院护理水平的提升提供科学支撑。本手册强调全员参与的质量文化，规定护理人员不仅是执行者更是管理者，鼓励开展护理质量改进活动，建立“人人都是质量改进者”的氛围，通过持续的质量提升活动缩短护理缺陷发生时间，降低医疗风险。

本手册明确了各级护理主管在质量执行中的具体定位，护理部负责制定标准与监督，科室护士长负责落实与自查，班组长负责现场执