腰间盘开放手术术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症开放手术术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男，56岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，休息后可缓解。近1月来，疼痛症状明显加重，行走困难，夜间无法平卧，严重影响日常生活。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央偏右型），压迫右侧神经根。经保守治疗无效，于2025年11月15日在全麻下行L4/5椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：手术切口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时疼痛评分为7分，主要表现为腰背部切口疼痛及右下肢酸胀感。

神经功能评估：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

引流情况：留置伤口引流管1根，引流液呈淡血性，术后24小时引流量约150ml，引流管通畅，固定良好。

其他：患者术后禁食水，胃肠功能未恢复，无恶心、呕吐等不适。

（二）心理社会评估

患者因长期受病痛折磨