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2026年医院护理文书书写规范计划

一、前言与总体目标

随着医疗信息化建设的深入发展及“智慧医院”评价标准的日益严格，护理文书作为病历的重要组成部分，不仅是医疗护理过程的客观记录，更是医疗纠纷判定、医保支付依据及护理质量评价的核心凭证。为适应2026年医疗改革新形势，进一步提升我院护理文书书写的规范性、法律效力及信息化水平，特制定本详细实施方案。

本计划旨在全面实现护理文书的标准化、无纸化、智能化管理，确保护理记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。通过优化电子病历系统（EMR）功能，强化护理人员法律意识与书写能力，建立全流程质量控制体系，力争在2026年底前，实现甲级病案率达到98%以上，无丙级病案，护理文书相关不良事件发生率降至最低，顺利通过电子病历应用水平分级评价高级别验收。

二、组织架构与职责分工

为确保本规范计划的顺利落地，成立“护理文书书写规范化专项管理小组”，实行护理部垂直领导下的三级管理体系。

（一）专项管理小组架构

1.组长：护理部主任（负责全面统筹、资源调配及最终决策）。

2.副组长：护理部副主任（负责具体方案制定、进度监控及跨部门协调）。

3.成员：科护士长、护理质控专员、信息科工程师代表、医务部法律顾问。

（二）各级人员职责

1.护理部：负责修订《护理文书书写质量评价标准》，组织全院培训，定期进行质量通报，将文书质量纳入科室绩效考核。