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医疗行业病案室档案员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写的基本原则

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的核心原则，严禁任何形式的主观臆断或事后补记，确保医疗行为与记录完全同步，这是医疗法律效力的基石。书写过程需严格依据临床诊疗规范，以患者实际体征、生命体征数据及检验检查结果为唯一事实依据，杜绝“印象式”书写，确保记录内容能经得起临床复核。

所有记录必须体现诊疗过程的连续性，从入院评估到出院随访，时间轴必须清晰连贯，严禁出现时间断层或逻辑跳跃，以保证医疗质量的可追溯性。书写需保持高度的保密性，涉及患者隐私的敏感信息（如姓名、身份证号、家庭住址等）必须加密处理或脱敏，严禁在公共场合或互联网平台随意。

必须严格遵守“三查八对”制度，在书写病历前对患者身份、病情、操作及用药进行再次核对，确保“手眼脑”一致，防止差错发生。

1.2病历书写的时效性要求

病历书写必须在规定时限内完成，急诊病历需在患者入院后15分钟内完成首次记录，门诊病历需在患者就诊后24小时内完成，杜绝因拖延导致的病情延误记录。病情变化需实时记录，当患者生命体征、意识状态或主诉症状发生任何异常波动时，必须在30分钟内完成补充记录，确保病情变化的动态轨迹清晰可见。对于疑难危重病例，必须建立多学科协作记录（MDT），详细记录会诊意见、讨论时间及最终处