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腰椎间盘突出症合并神经根压迫个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后缓解。1周前因长时间伏案工作后症状加重，出现左下肢放射性疼痛，从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴麻木感，行走困难，夜间痛醒。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：

腰部活动受限，前屈、后伸、侧屈均明显受限。

左侧直腿抬高试验阳性（抬高30°即出现疼痛），加强试验阳性。

左下肢肌力减弱（股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级），左足背皮肤感觉减退。

膝反射、跟腱反射减弱。

辅助检查：

腰椎MRI示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，相应节段椎管狭窄。

腰椎X线片示：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙变窄。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分（中度疼痛），主要表现为腰部及左下肢的放射性疼痛。

（二）身体功能评估

日常生活活动能力（ADL）评分：60分（中度依赖），患者因疼痛导致行走、上下楼梯、穿衣、洗漱等日常活动受限。

运动功能评估：左下肢肌力减弱，影响行走和站立平衡。

（三）心理社会评估

患者因疼痛和活动受限，出现