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再次脑梗死患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，68岁，汉族，已婚，退休教师。因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往病史

高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-95mmHg。

2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列美脲（2mgqd），血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5-14.3mmol/L）。

首次脑梗死史：2023年5月因左侧基底节区脑梗死住院，遗留左侧肢体轻度活动障碍（肌力4级），出院后未规律服用抗血小板药物（阿司匹林），未定期复查。

无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

意识清楚，精神差，言语含糊（Broca失语），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

右侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。

NIHSS评分：12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢运动3分，下肢运动3分，语言2分）。

辅助检查

头颅CT（急诊）：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死；左侧基底节区陈旧性梗死灶。

头颅MRI+DWI：右侧基底节区新发梗死灶（DWI高信号），左侧基底节区软化灶。