胆囊结石伴胆管炎护理查房.docVIP

胆囊结石伴胆管炎护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：女

年龄：56岁

住院号：XXXXXX

入院时间：2025年X月X日

主诉：反复右上腹疼痛1周，加重伴发热、黄疸2天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无畏寒、发热。自行服用“消炎利胆片”后症状稍缓解。2天前上述症状加重，疼痛呈绞痛样，伴寒战、高热（体温最高达39.5℃），皮肤、巩膜黄染，尿色加深，遂急诊入院。

既往史：有高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤、巩膜中度黄染。右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素30μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L，碱性磷酸酶250U/L，γ-谷氨酰转肽酶300U/L。

腹部B超：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团，后方伴声影，胆总管扩张，内径1.2cm，腔内可见一大小约1.0cm×0.8cm的