肝胆护理诊断护理个案.doc

肝胆疾病个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴皮肤黄染1个月，加重3天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病史；无手术及输血史；无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒20年，每日饮白酒约200ml；饮食偏油腻，运动量少。

家族史：父亲患有“肝硬化”，母亲体健。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者1个月前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜轻度黄染，偶有恶心、食欲减退，未予重视。3天前疼痛加剧，呈绞痛样，伴呕吐胃内容