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麻醉类药品知情同意书(3篇)

第一篇

本人已收到并阅读由麻醉科医师提供的《麻醉药品使用告知书》，对即将实施的麻醉方案、可选药物品种、潜在风险及替代措施均已充分理解。经与手术团队反复沟通，本人确认知晓下列信息并自愿签署本同意书，授权医师在围术期按医学规范使用相关麻醉类药品。

一、基本信息

1.患者姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________

2.拟行手术/操作名称：________________________________________

3.拟定麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□监测下镇静□复合麻醉

4.预计手术时长：__________分钟

5.术前合并疾病：高血压____糖尿病____冠心病____脑卒中史____哮喘____其他__________

6.既往麻醉史：□无□有，详情：________________________________________

7.过敏史：□无□有，详情：________________________________________

二、麻醉药品使用目的

1.保证手术区域无痛，阻断伤害性刺激向中枢传导；

2.维持生命体征平稳，降低应激反应；

3.提供遗忘、镇静、肌松或控制性降压等必要条件，保障手术安全完成；

4.术后镇痛及恶心呕吐预防，促进快速康复。