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护理记录格式规程

一、概述

护理记录是医疗过程中重要的信息载体，具有法律效力、沟通作用和科研价值。规范的护理记录格式和流程能够确保记录的准确性、完整性和及时性，为患者治疗和护理提供可靠依据。本规程旨在明确护理记录的书写规范、内容和要求，提高护理质量。

二、护理记录的基本要求

（一）记录原则

1.准确性：记录内容必须真实反映患者病情、治疗和护理情况。

2.完整性：记录项目齐全，无遗漏关键信息。

3.及时性：应在规定时间内完成记录，通常在当日事件发生后24小时内完成。

4.规范性：使用标准术语，书写清晰，避免涂改。

（二）记录人员要求

1.护理记录由直接负责患者护理的护士书写。

2.新护士记录需经资深护士审核签字。

3.记录者需对所记录内容负责。

三、护理记录的内容

（一）一般信息记录

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.入院时间、床号、所属科室。

3.体温、脉搏、呼吸、血压等基础生命体征。

（二）病情观察记录

1.症状描述：如疼痛性质、部位、程度（可使用1-10分评分）；发热情况（体温变化、伴随症状）。

2.生命体征变化：记录每日测量结果，异常情况需重点标注。

3.神志、意识状态：如清醒、嗜睡、昏迷等。

（三）治疗与护理过程记录

1.治疗执行情况：记录药物名称、剂量、用法、时间，如“遵医嘱给予阿司匹林0.3g，口服，每日一次”。