医药行业护理部护士护理记录书写手册.docxVIP

医药行业护理部护士护理记录书写手册

第1章护理文书基础规范与书写要求

1.1护理文书的基本定义与法律效力

护理文书是指医疗机构在医疗、预防、保健活动中，由护理人员或相关人员在护理过程中形成的，记载患者病情变化、诊疗护理措施、护理效果及护理质量等内容的文字记录。它是护理工作的“时间胶囊”，也是护理法律关系的直接载体，具有不可替代的法律效力。根据《病历书写基本规范》，护理文书分为住院护理记录、门诊护理记录、护理小结、护理记录单、护理体温单及医嘱单等。其中，住院护理记录是核心部分，必须真实、准确、完整、及时，任何涂改、伪造、隐匿或销毁均属严重违规行为。

护理文书的法律效力体现在三个方面：