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心力衰竭临床护理个案.doc

慢性心力衰竭急性加重期患者临床护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前诊断为“扩张型心肌病慢性心力衰竭”，长期规律服用呋塞米、螺内酯、美托洛尔、缬沙坦等药物。1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴活动后气促明显加重，夜间不能平卧，双下肢水肿逐渐加重，遂入院治疗。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及大量湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；BNP（脑钠肽）2500pg/ml（正常100pg/ml）；胸片示心影增大，双肺淤血；心脏彩超示左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）30%。

初步诊断：扩张型心肌病慢性心力衰竭急性加重期（心功能Ⅳ级）、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者心率快，血压偏高，颈静脉怒张，双下肢水肿，提示体循环淤血。

呼吸系统：呼吸急促，端坐呼吸，双肺湿啰音，提示肺循环淤血，存在呼吸困难。

消化系统：肝大、压痛，移动性浊音阳性，提示胃肠道淤血，可能影响消化功能。