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护理查房记录要点.docx

护理查房记录要点

查房时间：精确记录日期、时间（年-月-日、时:分）。

患者信息：姓名、床号、住院号、年龄、性别、诊断。

查房目的：简述本次查房的主要目的（如常规巡视、病情观察、特殊治疗前后评估、患者管理、交接班等）。

主诉：患者本次就诊的主要症状、持续时间及程度。

现病史：起病情况、主要症状演变、伴随症状、诊疗过程、用药史。

既往史：重要疾病、手术史、过敏史。

生命体征：测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，判断是否存在异常，并与患者基础值/上次比较。

意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，评估反应。

一般情况：神志、精神面貌、营养状况（消瘦、水肿）、体位。

重要脏器体征：（根据诊断选择性记录）

心肺听诊：有无异常声音。

腹部：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肝脾肿大、移动性浊音等。

四肢：有无水肿、静脉输液/引流情况、活动障碍。

伤口/引流管/管路评估：评估位置、敷料有无渗血/渗液、固定是否稳妥、引流量、性质、颜色、性状，患者是否舒适，有无不适主诉。

皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸、苍白或发绀、水肿等。

专项检查：如瞳孔、脊柱、脊髓等专科检查结果描述。

分级护理落实：是否根据患者病情满足相应的护理级别要求。

医嘱执行：是否按时、准确执行医嘱（用药、各项治疗等）。

输液/输血：输液速度是否恰当，静脉通路是否通畅、安全、固定良好，有无渗漏、外渗。