脑震荡护理查房总结.docxVIP

脑震荡护理查房总结

一、查房背景

2024年3月12日08:10，神经外科二病区在主任张某某主持下进行“轻型脑震荡合并迟发性症状”专项护理查房。病例为19岁男性郑某某，高空坠落致头部外伤后6h入院，急诊CT未见颅内出血，GCS15分，留观24h后出现波动性头痛、畏光、短暂性定向障碍，诊断为“轻型脑震荡（mTBI）”。本次查房聚焦“症状波动期”护理难点，整合MDT意见，形成可复制的临床路径。

二、病例回顾

1.受伤机制：3m高处后仰坠落，枕部着地，瞬间意识丧失＜30s，无抽搐及耳鼻漏。

2.入院评估：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，瞳孔φ3mm＝，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。

3.实验室：血常规、凝血、生化、甲功、电解质、心肌酶谱均正常；血清S100β0.18μg/L（参考＜0.15），NSE11.2μg/L（参考＜16），提示轻微轴索损伤。

4.影像：0h、12h、36h三次CT无异常；3TMRISWI序列示双侧额叶散在点状微出血（DAIⅠ级）。

5.症状演变：

0-6h：清醒，主诉头晕，VAS3分；

6-24h：恶心，呕吐2次，VAS5分，短暂遗忘受伤经过；

24-48h：出现“闹钟样”头痛，晨轻暮重，伴畏光、耳鸣、情绪波动；

48-72h：睡眠碎片化，入睡潜