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胆囊恶性肿瘤的护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者姓名：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXXXXX。

（二）主诉

反复右上腹疼痛1个月，加重伴黄疸3天。

（三）现病史

患者1个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，遂来我院就诊。门诊以“胆囊占位性病变”收入我科。

（四）既往史

既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（五）体格检查

体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。肝功能：总胆红素56μmol/L，直接胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶100U/L，白蛋白35g/L。肿瘤标志物：CA1