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病历书写基本规范（国家卫健委2022年版）

第一章总则

第一条制定目的与适用范围

为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据医疗卫生相关法律法规，国家卫生健康委员会完善修订本规范。本规范适用于全国各级各类医疗机构所有医务人员的病历书写工作，涵盖门（急）诊病历、住院病历、日间诊疗病历等全部医疗文书记录场景，是医疗机构病历书写、质控、管理的核心准则。

第二条病历定义

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部医疗资料的总和，完整记录患者诊疗全过程，是医疗诊断、治疗、纠纷处置、医保结算、医学科研教学的核心依据，分为门（急）诊病历和住院病历两大类别。

第三条病历书写定义

病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、病情评估、诊断判定、治疗实施、护理干预等全套医疗活动，收集、整理、归纳、分析患者相关诊疗信息，规范化形成完整医疗记录的专业行为。

第四条核心书写原则

病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大核心原则，如实反映患者病情变化、诊疗操作、病情评估全过程，不得虚构、篡改、遗漏、延后记录。

第二章基本书写要求

第五条书写工具与材质要求

1、手写病历统一使用蓝黑墨水、碳素墨水签字笔书写；需复写的病历资料，可使用蓝、黑色油水圆珠笔，禁止使用铅笔、红色笔（医嘱取消、医师纠错签名专用除外）等易褪