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医防融合慢性病管理试点工作方案

一、背景与意义

当前，慢性病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来沉重负担。传统的慢性病管理模式多侧重于疾病发生后的医疗救治，对疾病的上游预防和全程管理重视不足，医疗与预防服务之间存在一定程度的割裂，未能形成有效合力。为积极响应国家关于加强慢性病综合防治的战略部署，探索构建符合我国国情的慢性病医防融合管理新模式，切实提高慢性病综合防治效果，降低疾病负担，提升居民健康水平，特制定本试点工作方案。

本试点工作旨在打破现有医疗与预防体系间的壁垒，通过整合资源、优化流程、创新服务模式，推动慢性病防治工作从“以疾病治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变，实现慢性病的早期预防、精准干预、全程管理和有效康复，为在更大范围内推广医防融合慢性病管理经验提供实践依据。

二、总体目标

通过为期[具体年限，如：两年]的试点，初步构建起政府主导、部门协作、医疗机构与公共卫生机构紧密配合、社会力量积极参与的慢性病医防融合管理体系。探索形成一套可复制、可推广的慢性病医防融合管理运行机制、服务模式和保障政策。显著提升慢性病危险因素监测预警能力、高危人群早期筛查与干预效果、患者规范化管理水平及自我健康管理能力，有效降低试点区域主要慢性病的发病率、致残率和死亡率，改善患者生活质量，减轻疾病经济负担。

三、基本原则

1.预防为主，防治结合：突出慢性病预防的