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2026医院督查问题整改报告范文

针对2026年上级部门对我院开展督查过程中发现的问题，现将整改情况报告如下：

一、医疗质量与安全管理方面

（一）核心制度执行不规范问题

1.术前讨论制度落实不到位。部分科室对三类及以上手术未按规定在术前72小时内完成讨论，存在讨论记录不完整、参会人员签名不全等情况。整改措施：一是组织全院临床科室重新学习《医疗质量安全核心制度要点》，重点强化术前讨论、疑难病例讨论等制度的培训，培训覆盖率达100%；二是修订《术前讨论制度实施细则》，明确三类及以上手术术前讨论的时间、参会人员、讨论内容及记录要求，要求讨论记录需详细记录患者病情、手术方案、风险评估及应对措施等，且参会人员需手写签名；三是建立术前讨论台账，由医务科每周对各科室术前讨论情况进行抽查，对未按规定执行的科室予以通报批评，并与科室绩效考核挂钩。目前，术前讨论制度执行合格率已达98%以上。

2.病历书写不规范。存在病历首页信息填写错误、病程记录不及时、上级医师查房记录未体现指导意见等问题。整改措施：一是开展病历书写规范专项培训，邀请市级病历质控专家进行授课，培训结束后组织考试，考试不合格者重新培训；二是成立病历质控小组，由质控科牵头，每周对出院病历进行抽查，对存在问题的病历及时反馈给科室，要求限期整改，并对整改情况进行复查；三是建立病历质量与医师职称晋升、绩效考核挂钩机制，对多次出现病历书写不规