2025年病历书写与医疗文书管理手册.docx

2025年病历书写与医疗文书管理手册

第1章病历书写规范与基本要素

1.1病历书写的法律意义与基本原则

病历是医疗机构开展诊疗活动最直接的证据，也是医患双方发生医疗纠纷时判定责任归属的核心依据，具有不可替代的法律效力。根据《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》，病历资料必须真实、完整、准确，任何伪造、篡改行为均属于严重违法行为。

病历书写遵循“以患者为中心”的原则，旨在客观记录诊疗过程，保护患者隐私，同时为后续医疗决策提供科学依据。基本原则包括及时性原则，要求在患者入院后24小时内完成首次病程记录；连续性原则，确保病程记录随诊疗进展实时更新；规范性原则，严格遵