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中医门诊病历书写模板.docx

中医门诊病历书写规范与示例

病历乃医家临证之记录，亦是诊疗思路之体现，更是医患沟通、学术传承之依据。一份规范、详尽的中医门诊病历，不仅能准确反映患者病情，亦能为后续治疗提供坚实基础。兹就中医门诊病历的规范书写，结合临床实践心得，整理一套模板及书写要点，供同道参考。

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

婚否：

民族：

职业：

籍贯/现住址：

联系电话：

就诊时间：年月日时分

初/复诊：

*（注：基本信息务求准确，籍贯或现住址有助于了解地域因素对体质及病证的影响，联系电话以便随访。）*

二、主诉

简明扼要记录患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。通常不超过20字，应能体现疾病的主要矛盾。

示例：咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷三天。或：胃脘胀痛一周，嗳气频作。

*（要点：症状+部位+时间。力求精炼，直指核心。）*

三、现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

1.起病情况：何时、何地、因何（如劳累、饮食、外感、情志等）而起病，初起症状如何。

2.病情演变：症状的性质、部位、程度、频率、诱发或缓解因素，以及伴随症状的出现与变化。按时间顺序描述。

3.诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如验单结果摘要），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。