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正畸病例模板

一、病例首页

1.基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月：[年月]

*民族：[民族]

*婚否：[是/否]

*职业：[职业]

*联系电话：[患者电话]

*家庭住址：[详细住址]

*就诊日期：[初诊年月日]

*病历号：[医院病历编号]

*接诊医生：[医生姓名]

2.主诉

*患者因自觉牙齿排列不齐/咬合不适/影响美观/其他[具体问题]要求矫治，病程[时间，如：数年/数月]。

*（可记录患者最主要的诉求，例如：“上前牙前突，影响美观5年”或“牙齿不齐，希望排齐”）

3.现病史

*简述患者牙齿问题的发生、发展过程，有无伴随症状（如咀嚼不适、颞下颌关节弹响疼痛、牙龈出血等）。

*既往有无牙齿外伤史、牙齿治疗史（如补牙、拔牙、根管治疗等）。

*有无正畸治疗史，如有，需记录治疗时间、地点、方式、矫治器类型及治疗结果、中断原因。

4.既往史

*全身健康状况：有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、传染病等慢性病史。

*过敏史：有无药物、食物过敏史。

*手术史：有无重大手术史。

*家族史：直系亲属有无类似错合畸形史，有无遗传病史。

5.口腔健康状况自我评价

*（可设计简单问题，如：口腔卫