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门诊统筹医保规范使用管理指引

为全面贯彻落实国家及地方关于深化医疗保障制度改革的各项决策部署，进一步加强门诊统筹医疗保障基金（以下简称“门诊统筹基金”）的规范使用管理，确保基金安全可持续运行，切实维护参保人员合法权益，提升医疗机构医疗服务质量与医保精细化管理水平，特制定本管理指引。本指引旨在为定点医疗机构提供一套系统化、标准化、可落地的门诊统筹医保内部管理操作规范，涵盖从组织架构、诊疗行为、处方流转到费用结算、智能监控及内部审计的全流程管理要求。

第一章总则与管理目标

门诊统筹是医疗保障体系的重要组成部分，旨在通过统筹基金报销普通门诊医疗费用，减轻参保人员门诊医疗费用负担。规范使用门诊统筹基金，不仅是遵守法律法规的底线要求，更是医疗机构高质量发展的内在需求。

一、管理核心目标

门诊统筹管理的核心目标在于实现“三规范、两提高、一降低”。即规范医疗服务行为、规范医保基金使用、规范内部管理流程；提高基金使用效率、提高参保患者满意度；降低违规风险发生率。医疗机构应当建立健全与门诊统筹相适应的内部管理制度，将医保管理融入医疗服务的全生命周期，杜绝欺诈骗保、挂床住院、虚假诊疗、串换药品等违法违规行为。

二、基本原则

1.合规性原则：严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议约定，确保所有诊疗、收费、结算行为有据可依。

2.合理性原则：坚持以患者为