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自发性胰腺炎的护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，45岁，因“持续性上腹部疼痛12小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤手术史，无药物过敏史。入院时，患者神志清楚，精神状态差，急性痛苦面容，体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。

（二）临床表现

患者主诉上腹部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。查体可见上腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。实验室检查显示血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶2500U/L（正常参考值0-500U/L），白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%。腹部CT检查提示胰腺肿大，周围有渗出液，符合急性胰腺炎表现。

（三）诊断与治疗

结合患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为急性自发性胰腺炎。治疗方案包括禁食禁水、胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱、抑制胰酶分泌（生长抑素类药物）、抗感染（广谱抗生素）、镇痛等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者上腹部疼痛评分（NRS）为8分，属于重度疼痛，疼痛影响睡眠及日常活动。

营养状况：患者禁食禁水，营养摄入不足，存在营养不良风险。

消化功能：胃肠减压引出约500ml墨绿色胃液，肠鸣音减弱，提示胃肠功能紊乱。

体液平衡：患者因呕吐、禁食，存在脱水及电