反复腹胀护理问题及个案.docVIP

老年慢性便秘合并反复腹胀患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：李XX，女，78岁，退休教师，身高158cm，体重45kg，BMI18.0（偏瘦）。

主诉：反复腹胀伴排便困难3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腹胀，以上腹部及脐周为主，餐后加重，伴排便困难，每3-5日排便1次，粪便干结呈“羊粪状”。曾自行服用乳果糖、开塞露等药物，症状时好时坏。1周前因饮食不规律（进食较多糯米制品），腹胀明显加重，伴嗳气、食欲减退，无腹痛、呕吐及肛门停止排气排便。

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍缓释片，血糖控制尚可），无手术及外伤史。

生活习惯：独居，活动量少（每日散步＜30分钟），饮食清淡但膳食纤维摄入不足（每日蔬菜＜200g，水果＜100g），每日饮水量约800ml，睡眠质量一般（入睡困难，易醒）。

二、护理评估

（一）身体评估

症状与体征：腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（2次/分钟），肛门指检未触及肿块，粪便干结嵌塞于直肠下段。

辅助检查：腹部立位平片未见液气平面；血常规、电解质、血糖均在正常范围；粪便常规+潜血试验阴性。

（二）心理社会评估

患者因反复腹胀影响日常生活，存在焦虑情绪（自诉“肚子胀得难受，担心是不是得了大病”），对疾病认知不足，认为“腹胀是小问题，忍忍就过去了”，未重视饮食及生活方式调整。

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