病历内涵分提升关键要点.pptxVIP

病历内涵分提升关键要点;目录;主要诊断选错了，整份病历的逻辑;把来院时的状态当成了主要诊断;把伴随多年的基础病写成主要诊断;肿瘤患者不管实际治疗内容，一律;把某个症状当诊断写;术后并发症未被识别为主要诊断;出院前核实病案首页、出院小结、;诊疗闭环断了——病程里埋的“坑;检查检验“只开不追”;抢救记录“有抢救没记录”;会诊意见“采纳后无反馈”;危急值处置“报完不写”;入院诊断与出院诊断“对不上”;每日核查诊疗动作的闭环记录;逻辑矛盾——病历不同部分的记录;诊断与检查结果互相矛盾;病程记录与护理记录互不一致;每日核对护理记录关键体征数据与;三分写，七分核——快速自我核查;医生层面的自查：每天花5分钟做;科室层面的互查：建立简单的交叉;质控部门的新工具：AI正在改变;谢谢