骨科护理个案参考格式(模)板.docVIP

骨科护理个案参考格式(模)板

一、基本信息模块

1.患者身份信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[医院唯一标识编号]

科室：骨科

床号：[病房床号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

出院日期：[YYYY年MM月DD日/未出院]

联系电话：[患者或家属有效联系方式]

2.主诉与现病史

主诉：[患者入院时最主要的症状及持续时间，如“车祸致右下肢疼痛、活动受限2小时”]

现病史：详细描述发病诱因、症状发展过程、伴随症状、既往诊疗情况（如外院检查结果、用药史）、本次入院前的处理措施等。需突出与骨科疾病相关的细节，例如受伤时的体位、受力点、疼痛性质（刺痛/胀痛/牵拉痛）、活动受限程度、是否存在麻木/感觉异常等。

3.既往史与个人史

既往史：是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否有手术史、输血史、药物过敏史（需明确过敏药物名称及反应）。

个人史：吸烟史（年限、每日支数）、饮酒史（频率、酒量）、职业特点（是否长期负重、久坐、弯腰劳作等）、饮食习惯等。

二、临床诊断模块

1.初步诊断

主要诊断：[骨科核心疾病，如“右侧股骨颈骨折（GardenIII型）”]

次要诊断：[伴随疾病，如“高血压病2级（很高危）”]

2.辅助检查结果

影像学检查：X线片（部位、结果描述，如“右髋部X线示右侧股骨颈骨皮质不连续，断端移位”）、CT（三维重建结果）