风湿老人护理个案.docVIP

老年类风湿关节炎患者个性化护理个案

一、患者基本情况

患者李建国，男性，78岁，退休教师，因“多关节肿痛伴晨僵12年，加重1个月”入院。患者2013年确诊类风湿关节炎（RA），长期口服来氟米特、甲氨蝶呤治疗，近1个月因天气转凉出现双侧腕、掌指、近端指间关节肿痛明显加重，晨僵时间延长至2小时以上，生活自理能力下降。患者有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。患者独居，子女每周探望1-2次，性格内向，对疾病预后存在焦虑情绪。

二、护理评估

（一）生理评估

关节症状：双侧腕关节、掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）肿胀、压痛，关节活动受限，右手握力2kg（正常约30-50kg），左手握力3kg；双膝关节轻度肿胀，浮髌试验阴性，行走时疼痛明显，需借助手杖。

全身症状：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高172cm，体重58kg，BMI19.5（偏瘦）；皮肤干燥，无皮疹；心肺腹查体未见明显异常。

实验室检查：红细胞沉降率（ESR）65mm/h（正常20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常10mg/L），类风湿因子（RF）120IU/ml（正常20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；血红蛋白112g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（轻度降