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养老院重点人群健康服务工作方案及措施内容

针对养老院重点人群的健康服务，需以精准分类、全周期覆盖、多维度协同为核心，围绕失能失智老年人、慢性病老年人、高龄老年人、重症康复期老年人四大重点群体，构建“预防-干预-救治-康复-长期照护”一体化服务体系，细化全流程工作措施，保障每一位重点老人的健康权益。

一、重点人群精准识别与动态管理

1.建立分层分类评估机制。联合医疗机构、养老护理员、社工组建评估小组，每季度对全院老人开展一次全面健康评估，重点围绕日常生活活动能力（ADL）、认知功能、慢性病严重程度、营养状况、跌倒风险五大维度，采用标准化评估工具：用巴氏指数评定失能程度，得分≤40分为重度失能、41-60分为中度失能、61-90分为轻度失能；用简易精神状态检查表（MMSE）筛查认知障碍，得分≤23分判定为认知功能受损，其中≤17分为重度失智、18-23分为轻度至中度失智；用血糖、血压、糖化血红蛋白等指标分级管理慢性病老人，空腹血糖≥7.0mmol/L、收缩压≥160mmHg列为高危慢病群体；通过微型营养评定法（MNA）评估营养状况，得分≤17分判定为营养不良高风险；用跌倒风险评估量表（FRAT）识别跌倒高危人群，得分≥4分列为重点关注对象。评估结果同步录入养老院健康管理系统，为每位老人建立“一人一档”健康档案，涵盖评估报告、病史记录、用药清单、护理计划等内容。

2.实行动态跟踪更新