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零售药店医疗保险管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范本店医疗保险（以下简称“医保”）服务管理，保障参保人员合法权益，确保医保基金安全有效运行，根据国家及本市医疗保险相关法律法规、政策规定，结合本店实际情况，特制定本制度。本制度旨在通过标准化、规范化的管理，提升医保服务质量，防范医保风险，促进药店健康可持续发展。

第二条适用范围

本制度适用于本店所有涉及医保药品销售、医保结算服务、医保政策执行及相关管理工作的全体员工。本店在经营过程中与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项医保制度相关的活动，均须遵守本制度规定。

第三条基本原则

（一）合规经营，诚信服务：严格遵守国家及地方医保政策法规，坚持诚信为本，杜绝任何形式的欺诈骗保行为。

（二）以人为本，保障基本：以参保人员需求为导向，保障其合理用药权益，提供安全、有效、经济的药品服务。

（三）过程管控，防范风险：建立健全医保服务全流程管理机制，加强事前预防、事中监控和事后审核，有效防范医保基金运行风险。

（四）持续改进，提升质量：定期对医保管理制度执行情况进行评估，不断优化服务流程，提升医保服务管理水平。

第二章组织与职责

第四条组织架构

本店设立医保管理小组，由店长担任组长，成员包括质量负责人、医保专（兼）管员及相关岗位骨干员工。医保管理小组全面负责本店医保管理工作的组织领导、统筹协调和监督落实。