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护士护理记录规程制定

一、概述

护士护理记录是医疗护理工作中的重要组成部分，对于患者的诊疗、护理质量评估及医疗安全具有关键作用。制定科学、规范的护理记录规程，能够确保记录的准确性、及时性和完整性，提高护理工作效率，并为医疗决策提供可靠依据。本规程旨在明确护理记录的格式、内容、流程及要求，规范护士的记录行为。

二、护理记录的基本原则

（一）客观性

护理记录应客观反映患者的病情变化、治疗反应及护理措施，避免主观臆断和情绪化表述。

（二）准确性

记录内容必须真实可靠，数据、时间、用药剂量等需精确无误。

（三）及时性

护理记录应在护理操作完成后立即完成，不得拖延或事后补记。

（四）完整性

记录应涵盖所有必要的要素，包括患者基本信息、病情评估、护理措施、病情变化及特殊事件等。

（五）保密性

护理记录涉及患者隐私，需严格保密，仅限授权医护人员查阅。

三、护理记录的内容与格式

（一）基本格式

1.患者基本信息：姓名、年龄、性别、住院号等。

2.记录时间：年、月、日、时。

3.记录者：签名或电子签名。

4.记录内容：按时间顺序或事件类型排列。

（二）核心记录内容

1.病情评估记录

(1)主观症状：患者自述的疼痛、不适等。

(2)客观体征：体温、血压、心率、呼吸等生命体征。

(3)辅助检查结果：实验室检查、影像学检查等关键数据。

2.护理措施记录

(1)基础护理：翻身、拍背、口腔