靶向药物治疗知情同意书.docx

靶向药物治疗知情同意书

【医患双方基本信息】

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

病历号：___________诊断：________________________病理分型：________________________肿瘤分期：___________

基因检测结果：____________________________________________________________________

（需列明检测到的驱动基因突变位点：如EGFR19外显子缺失/ALK融合/ROS1融合/