超医保范围用药知情同意书.docx

超医保范围用药知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

参保地：__________医保类型：□职工医保□居民医保□异地医保□无医保医保卡号：__________________________

诊断：________________________________________________________________________________

就诊科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________主管