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线上医疗咨询合同协议范本2026

线上医疗咨询合同协议

合同编号：____________________

签订日期：2026年____月____日

签订地点：线上平台（或乙方指定电子签约系统）

###一、合同当事人

####甲方（咨询方）

姓名/名称：____________________

证件类型及号码：

□自然人：身份证号码____________________；

□法人/其他组织：统一社会信用代码____________________，法定代表人/负责人____________________。

联系方式：手机号码____________________，电子邮箱____________________。

联系地址：____________________

####乙方（服务方）

名称：____________________（医疗机构/医师个人/线上医疗平台）

资质信息：

□医疗机构：《医疗机构执业许可证》编号____________________，地址____________________，法定代表人____________________；

□医师个人：《医师执业证书》编号____________________，所属医疗机构____________________，执业范围___